PROGRAMA DE INMUNOLOGIA EN MEDICINA REPRODUCTIVA

Dr. Jesus Antonio López Navarrete
Medico especialista en Biología de la Reproducción Humana e Inmunología Reproductiva.
Director Científico Centro Mexicano de Fertilidad (CEMEF).
E-mail: jaln_mx@hotmail.com

INTRODUCCIÓN:

Este es un programa académico científico creado para ofrecer asesoría a las parejas que presentan falla reproductiva por problemas de origen inmune.

Está dirigido a pacientes con infertilidad, ciclos de IVF fallidos, pérdida recurrente del embarazo, muerte fetal inexplicada y retardo en el crecimiento intrauterino.

Incluye la realización de pruebas de laboratorio y el tratamiento durante el embarazo, así como asesoría de los médicos tratantes que enfrenten estos problemas.

INDICACIONES PARA EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA:

Las siguientes son las principales indicaciones para evaluar desde el punto de vista inmunológico a una pareja con falla reproductiva.

1.	Pérdida gestacional recurrente. Mas de 2 pérdidas consecutivas.
2.	Aborto secundario. Pacientes con uno o dos bebés nacidos vivos. que presenten una pérdida sin causa aparente.
3.	Muerte fetal intrauterina
4.	Pérdida de un embarazo sometido a tratamiento óptimo. P.ej. tratamiento con progesterona, estradiol u otras hormonas ó tratamiento de inmunoterapia con aspirina, prednizona o gammaglobulina.
5.	Pérdida de un bebé cromosómicamente normal.
6.	Patología placentaria presente: Necrosis decidual, Villitis, Intervellocitis, Trombosis, Perivillitis, Depósitos anormales de fibrina.
7.	Ciclos de IVF fallidos. Más de 3 intentos sin implantación embrionaria.
8.	Endometriosis moderada o severa.
9.	Enfermedad inflamatoria pélvica. Por Clamidia, Micoplasma o Ureplasma o cualquier otras enfermedad de transmisión sexual comprobada.
10.	Antecedentes de problemas circulatorios. Flebitis o trombosis.
11.	Transtornos autoinmunes: estos icnluyen Lupus, Artritis reumatoide, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Enfermedad de Raynaud, Colitis ulcerativa, Síndrome de fatiga crónica, etc.
12.	Problemas tiroideos. Estos incluyen. Hipo o Hipertiroidismo. Tiroiditis de Hashimoto, Cancer de tiroides, Anticuerpos antitiroideos.
13.	Síndrome febril de orígen obscuro posterior a una inseminación o transferencia embrionaria
14.	Historia familiar de infertilidad o aborto recurrente. Hermanas, primas o mamá.

PACIENTES QUE REQUIEREN INMUNOTERAPIA:

La siguiente tabla es una prueba que determina que pacientes requieren de inmunoterapia. Hay que marcar el cuadro con el resultado del exámen localizado en la primera columna de la izquierda. Si el valor final supera los 3 puntos deberpá recibir inmunoterapia.

		0	1	2	3
1.	Atc. Contra leucocitos paternos	>60%	20-60%	10-20%	10-20%
2.	Atc antifosfolipidos	Negativos	Borderline	Positivos	AltamentePositivos
3.	Atc antinucleeares.	<1:40	1:80-1:160	1:320-1:640	>1:640
4.	Atc antiespermas	Negativos	Borderline	Positivos	AltamentePositivos
5.	Elevación de células NK	3-8%	8-12%	12-16%	16% or Greater
6.	Atc. Anti DNA y antihistonas	Negativos	Borderline	Positivos	AltamentePositivos
7.	Supresion de NK por IVIg in vitro en dilución 50:	>50% supresión	25-50% supresión	15-25% supresión	< 15%
9.	Elevación de CD19+ B Cells	<8%	8-12%	12-16%	>16%
10.	Elevación de CD 19+5+ B-1 Cells	0-5%	5-10%	10-15%	>15%
11.	DQ Alpha 4.1	Varón0, Mujer 0	Varón 0, Mujer 1	Varón 0-1, Mujer1-2	Varón 1-2, Mujer 2 2
12.	Compatibilidad DQ Alpha	Compartido 0		Compartido 1	Compartido 2
13.	DQ Alpha 201, DQ Beta 201 en el varón (DQ2=201)	No Presente 1	Presente 2	Heterozigoto(1 DQ2) 3	Homozigoto(2 DQ2) 4
14.	Pruebas de coagulación anormales. TPT prolongado o presencia de Anticoagulante lúpico	Negativos		Positivos
15.	VDRL falso positivo	Negativos			Positivos

Instrucciones para interpretar la prueba:
Hay que sumar el total de puntos de acuerdo al cuadro de la columna marcada. La interpretación es la siguiente.

1.- 0 a 5 puntos: Sin riesgo.

2.- 5 a 10 puntos: Riesgo leve

3.- 10 a 15 Puntos: Riesgo moderado

4.- > 15 puntos: Alto riesgo

Si usted se encuentra en el grupo de pacientes con riesgo moderado a severo es recommendable realizar los siguientes pruebas.

1. TITULACION DE ANTICUERPOS ANTINULCEO
2. TP Y TPT
3. ANTICOAGULANTE LÚPICO.
4. THYROID PANEL (CPT 80091)
5. ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
6. TITULACION DE ANTICUERPOS BLOQUEADORES
7. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
8. DETERMINACION DE DQ ALFA EN LA PAREJA
9. ANTICUERPOS ANTI-DNA Y ANTIHISTONA
10. TITULACION Y BIOENSAYOS DE CELULAS NK

CLASIFICACION DE LA PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE DE ORIGEN INMUNE

Existen 5 categorías de problemas inmunológicos que pueden causar pérdidas recurrentes de la gestación, falla en ciclos de IVF e infertilidad. La categoría I es la menos severa y la categoría 5 es la más grave. Sin tratamiento un paciente en categoría I presentará abortos recurrentes lo cual puede activar otras categorías como 2, 3, 4 o 5.

Categoría I
Compatibilidad al HLA como causa de pérdida gestacional recurrente:

Todas las células de nuestro cuerpo tienen en su superficie proteínas o peptidos llamados HLA (Human Leucocyte Antigens), las cuales sirven como antenas que reconocen y capturan antígenos extraños como gérmenes, virus o células de cáncer que se forman dentro de nuestro cuerpo. Es decir que estos antígenos de superficie reconocen lo propio de lo extraño que entra en nuestro cuerpo codifican la información obtenida y si es un antígeno extraño estimulan al sistema inmune para destruirlo.

Cuando una mujer se embaraza, los antígenos placentarios provenientes del padre son reconocidos como extraños y la madre produce anticuerpos llamados Anticuerpos bloqueadores los cuales se fijan a estos antigenos paternos produciendo un efecto de camuflajeo o encubrimiento de la placenta y el embrión. Es decir que estos anticuerpos no son dañinos, si no que evitan el ataque del sistema inmune materno en contra de los antigenos placentarios provenientes del papá. Cuando los antígenos HLA paternos son muy similares a los HLA de la madre, no se desarrolla la producción de anticuerpos bloqueadores. En estas circunstancias el bebé no se protege y muere ya que el sistema inmune materno interpreta al embarazo como "algo propio pero alterado" (P. Ej. Células de cáncer). La falta de Anticuerpos bloqueadores es lo que caracteriza a la categoría 1y cuando el bebé muere, sus células muertas pueden activar otros problemas inmunes como categorías 2, 3, 4 o 5.

Consecuencias de la categoría 1.

1. Inadecuada formación de Antc. Bloqueadores.
2. Inefectivo camuflaje de la placenta.
3. Alteración en la división y desarrollo de las células placentarias.
4. Muerte de células placentarias.
5. Activación de categorías 2, 3, 4 y 5

 

Tratamiento:

1. Inmunización con Linfocitos Paternos (LIT). Los HLA-G paternos son diferentes a los HLA-G de la madre. Esta situación prevalece en el 85% de los casos.
2. Inmunización con Linfocitos de Donador. Cuando los HLA-G del padre son iguales que los HLA-G de la madre. Esta situación prevalece en un 15% de las parejas.

Categoría 2 de Problemas Inmunológicos.
Anticuerpos antifosfolípidos (APA).

Abortos recurrentes, fallas en IVF, endometriosis y otras causas, pueden inducir la formación de anticuerpos contra los fosfolípidos. Los fosfolipidos son moléculas de adhesión de las membranas celulares y su destrucción por anticuerpos producen daño de la función celular causando inflamación y pueden también alterar la coagulación sanguínea.

Muchos pacientes con enfermedades autoinmunes pueden tener lesiones cutáneas causadas por anticuerpos antifosfolípidos. En el caso del Lupus además se produce mayor coagulación debido a la presencia de un anticuerpo llamado "anticoagulante lúpico" . Las pacientes portadoras de este anticuerpo pueden tener falla reproductiva, abortos recurrentes y ciclos fallidos de IVF, aún cuando no tengan lupus u otras enfermedades autoinmunes.

El 22% de las mujeres con pérdida gestacional recurrente tienen APA + (Dr. Beer). La incidencia de este problema se incrementa en un 15% con cada embarazo previo perdido.

Existen 6 diferentes moléculas de fosfolípidos en las membranas celulares y en organelos intracelulares. Estos son:

1. Cardiolipina.
2. Ethanolamine
3. Glycerol
4. Inositol
5. Acido fosfatidico
6. Serina

Las células muertas o dañadas pueden inducir la formación de uno o varios anticuerpos antifosfolípidos. Si esto ocurre durante un embarazo los primeros anticuerpos en producirse son gammaglobulinas M (IgM) que circulan en la sangre. Si el problema persiste estos maduran y se convierten en IgG que se encuentran en los nódulos linfáticos y posteriormente en IgA que se encuentran en los tejidos incluyendo el tracto reproductivo.

La serina y etanolamina son fosfolípidos que sirven como moléculas de adhesión de las células placentarias durante la implantación., lo cual permite que el citotrofoblasto se convierta en sincitiotrofoblasto el cual a su vez sirve para transportar nutrientes de la sangre materna hacia el bebé.

Los anticuerpos contra estos fosfolípidos evitan la formación del sincitiotrofoblasto lo cual retarda el crecimiento del bebe

Los anticuerpos contra estos fosfolípidos evitan la formación del sincitiotrofoblasto lo cual retarda el crecimiento del bebe produciendo muerte fetal temprana hasta en un 97% de los casos, pero también puede causar muerte fetal en etapas tardías de la gestación.

Células placentarias. Citotrofoblasto
Fosfolìpidosos	Anticuerpos. Antifosfolipidos
Sincitiotrofoblasto	Células del Sincitiotrofolasto dañadas.
FUNCION: Nutren al bebé, Producen B-HCG y Progesterona, Favorecen el crecimiento del embarazo.	TRATAMIENTO: Aspirina en dosis bajas y Heparina preconcepción.

Tratamiento:

1.-Aspirina 81 mg por día iniciando 1 mes antes del ciclo de concepción y continuando durante todo el embarazo.

2.-Heparina 5000 UI dos veces al día por inyección subcutánea iniciando el día del ciclo de concepción, se mantiene por 10 semanas durante el embarazo y se suspende una vez que las pruebas de anticuerpos salgan negativas o no impliquen riesgo.

• Si no se da Heparina y aspirina el 97% de los embarazos se perderán.
• Si estos medicamentos se inician cuando la paciente ya está embarazada se perderán el 75% de los embarazos.
• Si estos medicamentos son iniciados previos a la concepción el 86% de las mujeres lograrán embarazos normales.

Categoría 3 de problemas inmunológicos:

Ocurre en el 22% de las mujeres con aborto recurrente y en 50% de las mujeres con fallas en el programa de IVF. En este problema se producen anticuerpos contra el DNA los cuales rompen las cadenas de DNA en las células embrionarias y trofoblasticas. Estos anticuerpos primeramente son del tipo IgM pero después aparecen IgG y si el problema es persistente y existen varias pérdidas aparecen también IgA a nivel de la decidua uterina. Estos anticuerpos pueden actuar en contra del DNA de doble cadena (dd-DNA), de una sola cadena (ss-DNA) o contra pequeñas moléculas llamadas histonas y polinucleotidos (ver diagrama).

Autoanticuerpos
DNA de doble cadena				Daño de Células Placentarias
DNA de cadena única
Polinucleotidos
Histonas

Los anticuerpos contra DNA, histonas y polinulceotidos pueden ser detctados en una muestra de sangre.

Los títulos por arriba de 1:40 son significantes. Los patrones obtenidos son reportados de la siguiente manera:

• Homogéneo:Atc contra SS-DNA y dd-DNA
• Nucleolar: Atc contra polinucleotidos.
• Moteado: Atc contra Histónas.

Hay mujeres que pueden mostrar un patrón mixto sobre todo en aquellas que padecen Lupus, artritis, enfermedad de Crohn y otras alteraciones autoinmunes donde estos anticuerpos pueden aparecer en títulos muy altos. En aborto recurrente, fallas en IVF e infertilidad estos titulos son mucho menores o escasamente positivos.

En las mujeres con enfermedad autoinmune estos anticuerpos causan inflamación articular o de otros órganos. En las mujeres sin enfermedad autoinmune causan inflamación alrededor de la placenta y el embrión durante su implantación.

Tratamiento:

• Prednizona: 10 mg en la mañana y 5 mg en la tarde por 3 días
• Prednizona 5 mg en la mañana y 5 mg en la tarde por 3 días
• Prednizona 5 mg diariamente por 3 días
• Prednizona un día si y otro nó por 3 ocasiones.
• Suspender prednizona completamente

Cuando la paciente toma otros medicamentos como Embrel o Gammaglobulina humana, la prednizona puede ser suspendida.

Categoría 4 de problemas inmunológicos:
Respuesta autoimmune a los antígenos espermáticos.

El 10 % de la mujeres con problemas de infertilidad,falla de implantación y perdidas recurrentes del embarazo, producen anticuerpos espermaticos, Cuando esto sucede , la pareja es incapaz de concebir normalmente. Los anticuerpos espermaticos van asociados comúnmente con anticuerpos antifosfolipidos. Puede sospecharse la presencia de estos anticuerpos:

• Si la mujer tiene anticuerpos contra serina o etanolamina.
• En mujeres con pruebas poscoitales alteradas ( los espermas son muertos o no se mueven en el moco cervical, y
• En mujeres cuyos esposos tienen anticuerpos antiespermas positivos.

Cuando la mujer desarrolla anticuerpos antiesperma estos pueden estar inactivos o atacar los espermas del esposo o de un donador. Estos anticuerpos pueden ser detectados en una muestra de sangre por 5 diferentes métodos. Los mas sensibles y confiables son:

1. immunobead binding antisperm antibody assay, y
2. Citometría de flujo para detección de Atc. AE.

La presencia de AAE en mujeres predice fuertemente la presencia de una categoría 5 de problema inmune

Respuesta inmune contra Antìgenos espermàticos

Consecuencias:

• Prueba de AAE positiva
• AAE positivos por citometria de flujo
• Parejas que no pueden concebir exitosamente

Tratamiento:

Inmunización con células blancas paternas para estimular la producción de Atc bloqueadores.

1. Tratamiento preconcepción con dosis bajas de aspirina, heparina y prednizona.

Algunas pacientes conciben normalmente después del tratamiento. Otras requieren de IVF o GIFT para poder lograr el embarazo.

2. Inseminación intrauterina (IUI).
3. Fertilización in Vitro (IVF)

Categoría 5 de problema inmunológico.

Introducción:

Existen múltiples variedades de linfocitos designados con las siglas CD, que conforman el sistema inmune. Una función balanceada se tienen en una persona sana. Dos de ellas pueden producir infertilidad, falla de implantación y aborto. La mujer nace con ellas .En algunas mujeres incrementas su numero y actividad resultando en falla reproductiva.

Existen múltiples variedades de linfocitos

Dos tipos pueden dañar el Embarazo

Anticuerpos contra hormonas

Factor de necrosis Tumoral alfa Anticuerpos contra neurotransmisores

Los tipos de globulos blancos incluyen los siguientes:

1. TH-2 ("T Helper 2")
   La respuesta es balanceada correctamente durante el Embarazo (Categoría 1).
2. TH-1 ("T Helper 1")
   La respuesta es citotoxica autoimmune, respuesta que nos lleva a la infertilidad, falla de implantación y aborto (categorías 2, 3, 4 y 5).
3. CD3, CD4, CD8
   Producen anticuerpos bloqueadores y una respuesta correcta.
4. CD19⁺ 5⁺
   Produce anticuerpos antifosfolipidos (Category 2).
5. CD19⁺ 5⁺, CD3, CD8
   Producen anti DNA y anticuerpos histonas (Category 3).
6. CD19⁺ 5⁺
   Producen anticuerpos antiespermas.
7. CD19⁺ 5⁺, CD56, CD57⁺
   son células asesinas naturales.

Problema:

1. Un aumento del 2 -12% es normal. Por arriba del 12% produce infertilidad y perdida gestacional.
2. La citotoxicidad se valora mediante bioensayos de NK. La Citotoxicidad mayor del 15% o en una dilución 50:1 pueden dañar el embrión.
3. Estas células normalmente se encuentran en la sangre; Sin embargo,en un 2% de ellas están activas en el útero. Estas se determinan por medio de una biopsia de endometrio en el día 26 del ciclo normal y las TJ-6test las cuales se hallan en mujeres quienes tienen células asesinas naturales con mas actividad.
4. Producen citoquinas toxicas (TH-1 citoquinas) incluyendo el factor de necrosis tumoral alfa.

IMPORTANCIA:

1. Evitan la implantación normal del embrión.
2. Producen daño a células placentarias, necrosis decidual y daño al saco de Yolk
3. En etapas más tardías del embarazo causa disminución en los latidos del corazon del niño, irregularidad en la forma del saco gestacional el cual es mas pequeño de lo normal y liquido amniótico disminuido.
4. Induce hemorragia retro placentaria lo cual puede causar sangrado repentino y esto se pude observa por USG.
5. En algunas mujeres puede afectar el DNA en los huevos y cigotos produciendo fragmentación, división lenta de las células y arresto de la división de las células y pobre calidad del embrión.

Tratamiento.

1. Terapia Inmune con Linfocitos (LIT) cada 5-7 semanas hasta la 10ª semana de gestación. Esto reduce el número de células NK y su citotoxicidad.
2. Gamma Globulina Humana Hiperinmune Intravenosa (IVIg.) 20% de estas mujeres necesitan esta terapia preconcepción. La dosis es determinada por bioensayos de células NK en los cuales se adicionan dosis creciente de Ig hasta bloquear estas células. Esta terapia inicia en el día 6 del ciclo, 2 días antes de la transferencia y al salir la prueba positiva de embarazo y después cada 3 a 4 semanas hasta la semana 10 de gestación.
3. 3. Enbrel (Etarnecep amp 25 mg): es un medicamento que bloquea el factor de necrosis tumoral liberado por las células NK y se usa en pacientes con Biopsia endometrial positiva para NK.